Veľmi ma potešilo, keď som na jar minulého roku dostal ponuku prednášať na Malých doškolovacích dňoch pre gynekológov a pôrodníkov (MDD) organizovaných spoločnosťou Levret. Ide tradične o akciu na vysokej odbornej úrovni, ktorá sa koná každého pol roka po celej Českej republike, a na ktorú bývajú pozvaní špičkoví prednášajúci z nášho odboru, prípadne z príbuzných lekárskych špecializácii. Pozvanie som považoval za veľkú česť a zároveň i za ocenenie svojej odbornej práce. Výber témy bol v mojom prípade pomerne jednoduchý, v tom čase som bol predseda odbornej sekcie pre infekčné ochorenia v gynekologii a pôrodníctve v Českej republike, takže témou boli infekcie u tehotných, ktorým som sa už dlhšiu dobu venoval.
Situácia sa neskôr mierne skomplikovala, pretože som medzitým dostal vynikajúcu pracovnú ponuku doma v Bratislave, ktorá ma spolu s rodinnými a osobnými dôvodmi primäla k návratu na rodnú hrudu, takže som sa rozhodol nepodpísať predĺženie pracovnej zmluvy na klinike v Prahe a vrátil som sa po 12 rokoch späť na brehy Dunaja. Pretože však už bol program MDD zverejnený a toto prednáškové turné predstavovalo veľmi dôstojné ukončenie mojej českej misie, rozhodol som sa napriek istým logistickým problémom svoju účasť neodriecť a cestovať na otočku každý týždeň z Bratislavy do týchto miest: České Budejovice, Brno, Plzeň, Ostrava, Olomouc, Teplice, Hradec Králové a Praha.
Odborný program MDD bol veľmi zaujímavý a pestrý, okrem mojej úvodnej prednášky bola zaradená aj vynikajúca videoprezentácia o operačných postupoch od vedeckého sekretára Európskej onkogynekologickej spoločnoti pána profesora Cibulu z Prahy, ďalej prednášky o nových možnostiach liečby pošvových infekcii a o novom vnútromaternicovom antikoncepčnom systéme. Veľký záujem však vzbudila aj trošku netradične volená prednáška od pána docenta Šimka na tému Etika v medicíne. Pán docent začínal ako internista, neskôr psychiater a teraz sa v poslednom čase venuje etickým a morálnym aspektom pri poskytovaní zdravotníckej starostlivosti. Jeho prednáška bola mimoriadne zaujímavá, mala všeobecný úvod z histórie etiky a vývoji morálky v spoločnosti a snahách o aplikáciu bioetiky v medicíne. Veľmi rád by som sa podelil o niektoré informácie, ktoré som si z tejto prednášky odniesol.
V súčasnej dobe v našej západnej spoločnosti dominuje snaha o tzv. konsenzuálnu etikau. Za etické a morálne považujeme to, na čom sa zhodnú, respektíve s čím súhlasia všetky zúčastnené strany. Ako náhle sú práva, alebo záujmy niekoho poškodené, už sa nejedná z tohto pohľadu o etické chovanie. Spoločenský a politický režim, ktorý potláča niekoho práva, preto nemožno označiť za etický alebo morálny.
Princíp konsenzuálnej etiky by mal platiť aj v súčasnom modernom zdravotníctve. Patriarchálny, povýšenecký, občas aj pohŕdavý prístup zdravotníka ku klientovi je hrubým porušením lekárskej etiky a už by sa nemal vyskytovať. Áno, lekár by mal byť ten, ktorý má potrebné vedomosti a skúsenosti, ale jeho klient je človek, ktorý si necháva na svojom tele či duši aplikovať tieto vedomosti a skúsenosti s tým, že bude znášať ich dôsledky aj do budúcna, niekedy doživotne. Preto sa títo dvaja musia na postupe dohodnúť a túto dohodu písomne potvrdiť. Tento písaný dokument, podpísaný oboma stranami sa nazýva Informovaný súhlas.
Informovaný súhlas
Známa scéna zo seriálu Nemocnica na okraji mesta, kedy sympatický pán primár Sova bohorovne rozhodol o zmene liečebného postupu u pacienta na rannom hlásení vo svojej pracovni bez toho, aby pacienta vyšetril a prehodil s ním slovo, by mala byť iba úsmevnou spomienkou na časy minulé. V súčasnej dobe by mal lekár klienta informovať o všetkých možných alternatívach liečby, o ich úspešnosti na základe medicíny založenej na dôkazoch (Evidence based medicine - EBM) a o ich negatívach a možných dôsledkoch. Klient by si mal na základe toho zvoliť pre neho najlepšiu alternatívu zo všetkých možných hľadísk, nielen zo zdravotného (predpokladaná dĺžka práceneschopnosti, celkové finančné náklady a straty, vplyv na budúcu plodnosť a prípadné plánovanie tehotnosti a podobne). Naráža to však na niekoľko problémov:
1. Lekár by mal o všetkých alternatívach a ich úspešnosti vedieť. To znamená pre neho pravidelné sledovanie aktuálnej relevantnej odbornej literatúry, nových publikácii a ich hodnotenia v rámci princípu EBM. Existuje na to množstvo veľmi dobrých medicínskych databáz, z ktorých niektoré sú aj voľne prístupné, dokonca s fulltextami článkov. Je všeobecne známe, že osobné skúsenosti lekára a tzv. patofyziologický prístup (v škole sme sa učili ako choroba vzniká, tak dám niečo proti) sú najslabším "článkom" medicíny založenej na dôkaze. Často vedú k úplne zbytočnému podávaniu neúčinných liekov, prípadne k iatrogenizácii pacienta zbytočnými operáciami a zásahmi.
2. Lekár si musí nájsť čas na komunikáciu s klientom. Podpísaný informovaný súhlas na predtlačenom papieri, ktorý často dáva klientovi podpísať stredný zdravotný personál medzi dvermi pri príjme na oddelenie je úplne zbytočný zdrap papiera a lekára nechráni pred prípadným právnym postihom. Klient musí mať čas klásť otázky, musí vysvetleniu porozumieť a sám si zvoliť alternatívu. Musí mať právo odmietnuť výkon. Už padli prvé rozsudky i pri podpísanom informovanom súhlase, kedy žalujúca strana jasne preukázala, že "sa na ničom s lekárom nedohodli", že lekár s nimi nehovoril. A naopak, zdravotnícke zariadenie bolo forenzne exkulpované, ak sa jasne preukázalo, že klient bol plne informovaný o možných komplikáciách a napriek tomu súhlasil s danou modalitou liečby.
3. Lekár sa musí naučiť počúvať priania chorého. V súčasnej dobe platí, že nie "blaho" ale "vôľa" klienta je rozhodujúca pri výbere liečby. Musím priznať, že občas je to veľký a úporný zápas s vlastným egom, ak klient neakceptuje moje zaručené rady a rozhodne sa pre inú alternatívu liečby. Z mojej osobnej skúsenosti však neexistuje lepší argument pri tejto diskusii, ako presné údaje zahrňujúce najnovšie poznatky súčasnej lekárskej vedy. A nehanbím sa dokonca v zložitejších a menej častých prípadoch siahnuť do medicínskych informačných databáz i priamo pred klientom. Situácia, kedy prianie a vôľa pacienta môže viesť až neovereným postupom, ktoré môžu pacientovi poškodiť prináša nový rozmer do zdravotníckych služieb. Lekára nemožno nútiť vykonať úkon, ktorý podľa jeho najlepšieho svedomia pacientovi uškodí.
Výhrada svedomia
Výhrada svedomia je veľmi užitočný nástroj, ktorý umožňuje lekárovi nevykonať úkon na klientovi, ktorý považuje za škodlivý a neprípustný pre svoje najlepšie presvedčenie a svedomie. Napríklad lekrá môže mať výhradu svedomia a nevykoná cisársky rez, ak pre neho nie sú žiadne dôvody, pretože podľa jeho vedomostí táto operácia prináša zbytočné a neakceptovateľné riziká pre matku, ale aj pre dieťa. Alebo nevykoná umelé oplodnenie u páru, ktorý nesplňuje podmienky neplodnosti (a stále je vysoká reálna šanca na prirodzené otehotnenie), prípadne by tehotnosť znamenala u ženy veľmi závažné zdravotné riziko (závažná obezita, chronické ochorenie a podobne). Každý má svoje svedomie nastavené inam, a u niekoho býva veľmi jednoducho ovplyvniteľné obeživom. Výhrada svedomia by žiadnom prípade nemala byť simplifikovaná iba na otázku vykonávania umelých potratov.
Čo však robiť, ak človek odmieta našu starostlivosť a svedomie nás núti v jeho záujme konať proti jeho vôli? Toto je veľký etický, ale aj právny problém. Typickými príkladmi sú odmietnutie transfúzie, odmietnutie operácie živej mimomaternicovej tehotnosti, odmietnutie vykonania potratu pri život ohrozujúcom stave tehotnej, prípadne odmietnutie ošetrenia od muža lekára pri závažnom stave. V týchto prípadoch náboženské presvedčenie a výchova klienta sú v rozpore s vedomosťami a znalosťami lekára. Našťastie sa tieto situácie vyskytujú častejšie v televíznych seriáloch než v reálnom živote, i tak sú to situácie veľmi stresujúce a zaťažujúce svedomie každého zdravotníka. V pôrodníctve tiež existujú prípady, kedy rodička odmieta monitorovanie oziev plodu a zdravotníci tak strácajú jediný kontakt s ním. Taký prípad som zažil našťastie iba jeden krát, kedy pri pôrode do vody rodička odmietala opustiť vaňu v I. dobe pôrodnej a napriek jasnej ordinácii pôrodníka odmietala monitorovanie stavu dieťaťa, čo viedlo k jeho úmrtiu.
Akútne výkony
Sú výkony, ktoré nevyžadujú písomný informovaný súhlas klienta. Väčšinou ide o akútne, život zachraňujúce výkony, prípadne tieto výkony sú súčasťou celkového ošetrovacieho procesu. Príkladom z pôrodníctva je akútny cisársky rez, alebo kliešťový pôrod pri ohrození života dieťaťa a matky. Ak je však klient pri vedomí mal by byť aspoň v krátkosti informovaný o nasledovnom dianí a mal by mať možnosť vyjadriť svoj ústny súhlas. Tak ako to býva v amerických seriáloch z lekárskeho prostredia. Príkladom je aj nástrih hrádze, o ktorom by mala byť rodička počas pôrodu informovaná s uvedením presných dôvodov na jeho vykonanie.
Situácia pri pôrode
Informovaný súhlas s pôrodom je komplikovaná záležitosť, hlavne z toho dôvodu, že pôrod je prirodzená vec, ktorá samovoľne nastáva a vlastne sa s ňou nedá nesúhlasiť. V ideálnom prípade sa nejedná o medicínsky výkon, zdravotníci by mali byť hlavne v úlohe pozorovateľa a zasahovať iba v prípade komplikácii. Na druhej strane samotný proces sledovania pôrodu vyžaduje isté medicínske opatrenia, s ktorými by mala byť rodička oboznámená a mala by mať možnosť sa k nim vyjadriť. Preto mnohé pôrodnice majú vypracovaný "informovaný súhlas s pôrodom". Osobne som presvedčený, že oveľa lepší názov je pôrodný plán. Tento by mal byť konsenzom medzi predstavami rodičky a možnosťami danej pôrodnice. Bezpečné vedenie pôrodu podľa princípov EBM vyžaduje isté minimum opatrení, pod ktoré by už zdravotníci nemali ísť, aby neohrozili zdravie a život rodičky aj novorodenca. Rodička by mala byť plne informovaná o ich potrebe a o rizikách, ktoré vyplývajú, keď sa tieto zásady nedodržujú. Na druhej strane vedúci lekári pôrodníc by mali sledovať trendy moderného pôrodníctva a podľa zásad EBM upraviť vnútorné smernice (ohľadne príjmu tekutín, jedla, polohy rodičky, nutnosti a spôsobu monitorovania) tak, aby pôrod prebiehal čo najprirodzenejšie a "priateľsky" pre matku a novorodenca. Na základe vzájomného konsenzu medzi rodičkou a pôrodnicou by mal byť vypracovaný pôrodný plán a personál ale aj rodička by sa mali podľa neho riadiť, samozrejme v prípade bezproblémového priebehu. Veľmi dôležitým faktorom je aj doba vypracovania pôrodného plánu. Rodiaca žena s pravidelnými kontrakciami, plná očakávania, obáv a stresu nie je plne schopná vnímať všetky informácie, preto by mal byť pôrodný plán dohodnutý ešte pred začiatkom pôrodu. A na to sú ideálne tehotenské poradne v nemocnici, ktoré by mala tehotná žena začať navštevovať po 36. týždni tehotnosti. Pre spolupracujúcu rodičku by mal byť takýto informačný pohovor s lekárom v poradni nielen zdrojom relevantných informácii, ale aj príležitosťou pre rozptýlenie istých obáv a neistoty. Možnosť výberu a zazmluvnenia pôrodníka by v ideálnom prípade mala vzájomnú komunikáciu výrazne uľahčiť. Z našej skúsenosti môžem uviesť, že zazmluvnenie pôrodníka znižuje riziko akútneho cisárskeho rezu o 6 %, vzájomná dôvera a spolupráca zvyšujú šancu na prirodzený pôrod.
Na druhej strane pôrodníkovi dôkladný pohovor odhalí to veľmi malé percento nespolupracujúcich rodičiek, ktoré odmietajú aj minimum opatrení potrebných pre bezpečné vedenie pôrodu (hlavne monitorovanie oziev dieťaťa), a môže o tejto potenciálne konfliktnej rodičke informovať ostatný personál, prípadne v spolupráci s právnym oddelením sa pripraviť na ochranu pred forenznými dôsledkami. Musím však poznamenať, že s takýmito rodičkami som sa za svojho života stretol iba výnimočne, s drvivou väčšinou sme vždy našli spoločnú reč a vypracovali si spoločný pôrodný plán, adekvátne bezpečný pre klientku a jej dieťa.
Záverom by som chcel iba povedať, že súčasná doba je síce hektická, ale určite je to doba podporujúca vzájomnú komunikáciu. Rozhovor lekár - pacient je podstatný nielen pre získanie veľmi dôležitých dát o zdravotnom stave klienta, ale je aj dôležitou súčasťou terapie. Ako vraveli starí praktici, ak sa pacientovi neuľaví už pri prvom rozhovore s lekárom, pán doktor by mal vrátiť diplom. Dôvera k zdravotníkovi a celému zdravotníckemu systému je cenný liečebný nástroj, o ktorý nás denne pripravujú médiá a internet. Slušnosť, empatia, istá dávka pokory ale aj zdravé sebavedomie podložené hlbokými znalosťami sú našou najsilnejšou zbraňou proti tlaku médii.
